Özet
VRET, fobi hastalarının tedavisinde etkili bir yaklaşımdır. Kaygı uyaranı, kontrollü koşullar altında kademeli ve tekrarlı bir şekilde açığa çıkarılabilir ve böylece alıştırılabilir. Yeterli kalitede ve dolayısıyla yeterli hasta kabulüne sahip VR programları, yüksek geliştirme maliyetleri nedeniyle klinikler ve merkezlerle sınırlı kalmıştır.
Bu çalışmada, karmaşık VR çözümlerinin tüm psikologlar ve psikoterapistler için nasıl erişilebilir hale getirilebileceğini gösteriyoruz ve fobi hastalarında kullanılmak üzere beş adımlı bir protokol öneriyoruz. Bilgisayarda oluşturulan görüntüleri fobi tedavisi için olası bir altın standart ve 360° videoları gevşeme tepkisi için VRET’in anlamlı bir tamamlayıcısı olarak görüyoruz.
Giriş
Kaygı bozuklukları en yaygın ruhsal bozukluklar arasındadır. Kaygı bozukluklarının dünya çapında yaygınlığı ve insidansına ilişkin bir meta-analiz, tüm kaygı bozuklukları için ortalama 1 yıllık yaygınlığın %10,6 olduğunu göstermektedir. Sosyal fobi (%4,5) ve özgül fobiler (%3,0) baskın formlardır [Bandelow, 2001; Wancata ve ark., 2011; Bandelow ve ark. 2015; Boeldt ve ark. 2019]. Sosyal fobi, etkilenen kişinin kişilerarası değerlendirmeye maruz kalabileceği sosyal durumlardan uygunsuz, genellikle kronik korku ve kaçınma ile karakterizedir. Ek olarak, performansla ilişkili başarısızlık, sosyal utanç ve aşağılanma korkusu da vardır. Özgül fobilerde ortak olan, belirli durumlar veya nesnelere karşı mantıksız korkudur ve bu da kaçınma davranışına ve dolayısıyla sınırlı korkuyu kontrol etme girişimine yol açar. Fobik bozukluklar sıklıkla hayvanlar, kapalı alanlar, yükseklikler, uçaklar, tehlikeli nesneler, kan, fiziksel yaralanmalar, tıbbi gereçler veya tıbbi konumlarla ilişkili olarak ortaya çıkar. Nörobiyolojik olarak, amigdalanın merkezi çekirdeğinin hiperaktivitesi gözlemlenebilir. Fobilerle ilişkili acı seviyesi, şiddetine ve onu tetikleyen duruma bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir [Bandelow, 2001; Bandelow ve diğerleri 2015].
Psikolojik veya psikoterapötik uygulamada odak noktası maruz bırakma veya yüzleşme terapisidir. Bu, korku uyaranına yanıt olarak kademeli olarak bir alışkanlık oluşturmanın ve böylece bu durumların normal şekilde ele alınmasını sağlamanın en etkili yöntemi olarak kabul edilir [Shiban, 2018].
Birkaç yıldır bu terapi biçimi sanal gerçeklik veya sanal gerçekliklerin yardımıyla da araştırılmakta ve Sanal Gerçeklik Maruz Bırakma Terapisi (VRET) olarak özetlenmektedir. Hastaların korku uyandıran durumlarla veya nesnelerle karşı karşıya getirildiği bilgisayar tarafından oluşturulan sürükleyici 3D odalar veya 360 derecelik videolar kullanılmaktadır. Bazı durumlarda hastalar bu odalarda sanal olarak hareket edebilir ve çevreyle etkileşime girebilirler. Karşı karşıya gelme derecesi hastalar ve terapistler tarafından kontrol edilebilir. Rahatlama egzersizleri veya sohbetler gibi eşlik eden müdahaleler VRET’i tamamlar [Shiban, 2018; Boeldt ve diğerleri, 2019].
Sunulan bu makalede, VRET’in etkinliği ve kabulü ile ilgili çalışmalar tartışılmaktadır. Bilgilerimize göre ilk kez 360° görüntülerin uygulanmasını da ele alan iki eğitim kursuna dayalı bir VRET protokolü önerilmektedir. Sanal Gerçeklik programlarının yaygın ve uygun maliyetli bir şekilde kullanılabileceği VRET’teki son gelişmelere ilişkin bir bakış açısı sunulmaktadır.
VRET ile etkililik ve tedaviye uyumun karşılaştırılması
Kaygı bozukluklarıyla ilişkili maruz bırakma terapisi, çalışmalardan elde edilen güçlü kanıtlara dayanmaktadır. Ayrıca, uygun kaygı uyaranlarıyla kademeli ve tekrarlanan maruz bırakmaya dayanmaktadır. Pratikte, uygulanması genellikle zordur. Hayal gücü teknikleriyle, terapist hastanın tam olarak ne hayal ettiğini bilemez veya bunu tam olarak kontrol edemez. Canlı zihinsel imgeler yaratma yeteneği herkes için aynı değildir ve yaşla birlikte azalır. Öte yandan, canlı maruz bırakma genellikle zordur ve yalnızca büyük çabayla ayarlanabilir, örneğin, yükseklik korkusunun terapötik rehberlik altında gerçek yüksekliklerde alışkanlık haline getirilmesi gerekiyorsa. Ayrıca, bu yaklaşımlar için hastaların bırakılması bir sorundur, çünkü bu tür müdahaleler stresli ve tatsız olarak deneyimlenir [Boeldt ve diğerleri, 2019].
VRET aracılığıyla bu engeller ve sorunlar önlenebilir veya en azından azaltılabilir. Bir yandan, VR insanları zihinsel ve duygusal olarak dahil edebilir, ancak aynı zamanda terapi için kontrol edilebilir, tekrarlanabilir ve güvenli bir ortam da sağlayabilir. Sinirbilimden elde edilen bulgular, VR görüntülerinin birincil görsel korteks V1 ve görsel çalışma belleğini güçlü bir şekilde içerdiğini göstermektedir. Algı ve hayal gücü karşılaştırılabilir sinirsel süreçlere dayanmaktadır. VR’nin yükseklik veya örümcekler gibi belirli fobiler için kullanımı hem rastgele hem de kontrollü çalışmalarda zaten iyi araştırılmıştır [Boeldt ve diğerleri, 2019].
Carl vd. 2019’da 1057 katılımcıyla toplam 30 çalışmayı inceledi, bunlardan 14’ü spesifik fobilerle ilgiliydi. VRET’in bekleme listesi kontrol grubuna kıyasla etki büyüklüğü çok yüksekti (g = 0,90) ve VRET’in psikolojik plasebo kontrol gruplarına kıyasla orta ila yüksekti (g = 0,78). VRET ve in vivo terapiler arasındaki bir karşılaştırma, etki büyüklüğünde bir anlam göstermedi. Bulgular incelenen tüm anksiyete bozuklukları formları için tutarlıydı ve VRET’in anksiyete bozuklukları için etkili bir müdahale olduğunu düşündürmektedir [Carl vd., 2019].
2018 yılında Benbow ve Anderson, hastaların tedaviyi bırakma olasılığının belirlendiği bir meta-analiz yayınladı [Benbow & Anderson, 2019]. 46’dan fazla çalışma, tedaviye uyum için %84’lük bir değer göstermiştir. %16’lık tedaviyi bırakma oranı, anksiyete bozuklukları için in vivo müdahaleler ve bilişsel davranışçı terapi için olan %19,6 ve %19,7’lik tedaviyi bırakma oranlarından biraz daha düşüktür [Swift & Greenberg, 2012; Fernandez vd. 2015; Benbow & Anderson, 2019]. Terapiyi bırakma nedenleri VR’da in vivo’dan farklıydı. VR’da nedenler, içine dalma eksikliği, siber hastalık, komplikasyonları izleme ve terapistle aynı anda izleme ve konuşmada rahatsızlıktı. In vivo terapinin ana nedeni, gerçek anksiyete yaratan uyarana maruz kalma korkusuydu [Swift & Greenberg, 2012; Fernandez vd. 2015; Benbow ve Anderson, 2019].
Bu iki meta-analizin sonuçları, Fodor ve ark.’nın 2018’deki anksiyete bozuklukları ve depresyon üzerine çalışmalarına karşılık gelmektedir. Yazarlar 39 çalışmayı dahil etmiş ve anksiyete bozukluklarında g = 0,79, %95 CI 0,57 ila 1,07’lik yüksek bir etki gücü gösterebilmişlerdir. VR, kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığında yüksek bir etkinliğe sahiptir, ancak belirgin heterojenlik nedeniyle, bırakma oranında belirgin bir etki fark edilmemiştir [Fodor ve ark., 2018].
Opris ve arkadaşları 2012 yılında anksiyete bozuklukları üzerine yapılan VRET çalışmalarının sonuçlarını özetlemiş ve VRET’in bekleme listesindeki kontrol gruplarından çok daha iyi sonuçlara sahip olduğunu, sonuçların davranışsal ve bilişsel davranışsal müdahaleler arasında benzer bir etkinlik gösterdiğini, VRET’in klasik kanıta dayalı tedavilere benzer güçlü gerçek etkilere sahip olduğunu, VRET’in zaman içinde sonuçların iyi bir istikrarına ve dolayısıyla sürdürülebilir bir etkiye sahip olduğunu, VRET için bir doz-etki ilişkisinin olduğunu ve bu nedenle yoğun programların daha hızlı sonuçlara yol açtığını ve sanal gerçeklik maruziyeti ile in vivo maruziyeti arasında bırakma oranında bir fark olmadığını bulmuşlardır [Opris ve arkadaşları, 2012].
VRET Protokolü
2019 yılında Graz ve Viyana’da klinik psikologlar ve psikoterapistlerle birlikte iki eğitim kursu düzenledik ve bu eğitimlerde Insta 360° Pro kamerayla 8k kayıtlar kullanılarak VR programları oluşturuldu.
Eğitim kursuna katılanların bir kısmı, sosyal fobisi olan ve insanlarla sosyalleşmeye pek cesaret edemeyen hastaları muayenehanelerinde tedavi ediyor. Bu danışanlar için parkta bir program geliştirildi. İlk başta bir park bankında yalnızsınız. Yavaş yavaş diğer insanlar (katılımcılar) katılıyor ve böylece insan yakınlığı algısı artıyor. Bir kontrolör vasıtasıyla hasta, giderek artan zorluğu istediği zaman durdurabiliyor.
Sınav kaygısı ve bir izleyici kitlesi önünde konuşma konuları da katılımcıların bir uygulamayı ziyaret etmesinin sık görülen nedenleridir. Bu nedenle, grup bir seminer izleyici kitlesini veya daha sonra bir sınav kurulunun kendisini simüle etti.
Tüm üç senaryo, park bankı, sunum ve muayene, hastalara bir Oculus GO 32GB VR gözlüğü aracılığıyla sunulmaktadır. Mezunlar, 360° çekimlerle oluşturulan gerçekçi bir atmosferde bu durumlarla güvenle ve güvenle başa çıkmayı öğrenebilirler, ancak bu erişim herhangi bir etkileşim sunmaz.
Ayrıca, VR programlarının birleştirilebileceği ek müdahaleler uygulanır. Örneğin, bir VR uygulaması tarafından etkinleştirilen enerji/güç sağlayan konumlar gibi kaynaklar takip edilebilir ve tekrar tekrar genişletilebilir. Ya da sakinleştirici doğal manzaralar gibi rahatlama sahneleri, bir müşteriyi VRET bağlamında desteklemek için kullanılabilir.
Bu tür programların uygulanmasında karşılaşılan özel bir zorluk, bazı hastaların başlangıçta gerçekçi VR senaryolarına bile tahammül edememesidir. VR’nin en büyük gücü gerçekçi deneyimdir, ancak bu, başlangıçta yüksek düzeyde acı çeken kişiler için bir engel olabilir. Bu deneyim çok stresliyse, başlangıçta zayıflatılmış algı biçimlerine güvenmek gerekir.
Adım 1: Müşteri, ilgili durumlardan uzak dururken, yine de onlarla kolayca yüzleşir. Bu, örneğin, korku uyarıcıları olmadan resimler veya videolar aracılığıyla elde edilebilir. Arama motorlarında, sadece birkaç tıklamayla hemen hemen her konu hakkında resim ve videolar bulunabilir. Bu amaçla, bir dizüstü bilgisayar veya tablet ile çalışılabilir. Resimler ayrıca basılı biçimde de hazırlanabilir. Çoğu müşterinin tepkisi muhtemelen bu hafif yüzleşme biçimiyle ilgili bir sorunlarının olmadığı olacaktır.
Adım 2: Danışan hala ilgili durumlardan uzak durur. Ancak bu adımda danışan, gözleri kapalı bir şekilde, korku uyandıran durumların çok da uzakta olmadığı belirli yerleri ziyaret etmek için hayal gücünü kullanmaya çalışır. Örneğin, bir sınavın yapıldığı veya asansörün olduğu sokağın karşısındaki bina. Ya da yakında ayrılmanız gereken bir futbol sahası, daha ileride dar bir tünelden yürümek zorunda olduğunuz yer. Ya da yakında şehir merkezine doğru ayrılmanız gereken ıssız bir park.
Adım 3: Şimdi, ilk kez, danışan korku uyandıran durumla hayal gücü aracılığıyla daha kolay bir ilişki kurmayı dener. Zihninde binaya girer ve asansöre biner. Odaya girer ve dersine başlar veya sınav komitesini karşılar. Ya da hayal gücüyle boş bir alanı terk eder ve diğer insanların yakınlığını arar.
Adım 4: Sondan bir önceki adımda, müşteri VR senaryosu aracılığıyla güçlü bir ilişkili algı biçimine girer. Adım 4 mümkün olmadan önce, bazı müşterilerin 1 – 3 adımlarını geçmek için birkaç randevuya ihtiyacı vardır.
Adım 5: Gerçekte, danışan (eskiden) korku tetikleyici bir duruma girer. Geri bildirime bağlı olarak, adım 4 birkaç kez tekrarlanır.
Algıdaki bu yavaş artışa eşlik eden fiziksel bir rahatlama egzersizi, danışan gerginlik belirtilerini bildirdiği anda veya herhangi bir geri bildirim olmadan görünür hale geldiğinde danışan için destekleyici olabilir. Katılımcıların hastalarıyla birlikte ilk uygulama raporları, bu stratejinin etkililiğini ve kabulünü göstermektedir. Bu VRET protokolü 360° videolarda test edilmiştir, ancak bilgisayar tarafından oluşturulan odalar için uyarlama olmadan kullanılabilir.
Tartışma
VRET müdahalelerinin kontrollerle karşılaştırıldığında etki gücü çok yüksektir. Bu nedenle VR, fobilerin tedavisinde çok etkili bir yaklaşım olarak sınıflandırılabilir. Bırakma oranı %16 ile düşüktür, ancak in vivo terapilerde herhangi bir önem bulunamamıştır. “Gerçek maruziyet” hastaların tarafında büyük bir korkuyla ilişkilendirildiğinden ve bu durumda terapinin kesilmesine yol açtığından, VRET’in daha da büyük bir hasta kabulü için büyük bir potansiyeli vardır.
VRET’in avantajları şunlardır: Düşük eşiklidir, uygun maliyetlidir, gerektiği kadar sık gerçekleştirilebilir (örneğin bir uçağın kalkışı) ve hasta sahne üzerinde tam kontrole sahiptir. Daldırma eksikliği, siber hastalık, izleme komplikasyonları ve aynı anda görüntüleme ve terapistle konuşmanın rahatsızlığı, sonlandırma oranlarının düşük olmasına yol açan en yaygın sınırlamalardır. Ayrılmalar, VRET’in yukarıda belirtilen avantajların gerçekten uygun şekilde kullanılabileceği, buna karşılık gelen yüksek kalitede VR programlarından faydalandığını göstermektedir. Mümkün olan en iyi daldırma için, kişi bu odalarda etkileşimli olarak hareket ettiği için konum izleme özelliğine sahip bilgisayar tarafından oluşturulmuş odalar önerilir. İzleme sırasında siber hastalığı ve rahatsızlığı önlemek için, uyaranları en aza indirme ilkesi uygulanır – yani mümkün olduğunca basit tasarlanmış senaryolar.
İki eğitim kursunun bir parçası olarak, psikologlar ve psikoterapistler, maruz kalma derecesi giderek artan video çekimi yoluyla VRET senaryoları oluşturdular. Bu protokole sahip kurs katılımcılarının raporları, bu prosedürün hasta kabulüyle tatmin edici bir etkinlikle birleştirilebileceğini ve daldırmada azalmalar olabileceğini gösteriyor. Klinik bir çalışma bu deneyimi daha yakından değerlendirebilir ve bu tür videoları izole vakalarda bilgisayar tarafından oluşturulan odalara maliyet açısından etkili bir alternatif olarak kullanmak için kanıt tabanını artırabilir.
Fobi tedavisi sırasında gevşeme egzersizleri sunulması da önerilir. Gevşeme programları VR aracılığıyla kullanılabilir. Gevşemede VR kullanımı, hastaların VR’yi yalnızca olumsuz uyaranla ilişkilendirmemesine yol açabilir ve bu da kabul üzerinde olumlu bir etkiye sahip olabilir. Dahası, VR, Salzburg Üniversitesi’nde kalp hızı değişkenliği ve nabız ölçümünün gösterdiği gibi, stres uyaranlarından hızlı fizyolojik iyileşme için çok etkili bir araçtır (Täuber M. & Altenhofer M., hazırlık aşamasındaki el yazması).
Yukarıdaki beş adımlı protokolden bir ila üç saat sonra başlamanızı ve bunu gevşeme stratejileriyle desteklemenizi öneririz. Yeterli güven ve uyum oluşturarak başlamak önemlidir. Ayrıca, hastaların adım adım sanal gerçekliklere dalmasına izin veren, buna uygun olarak yüksek kalitede VRET kullanmanızı öneririz. Özellikle sanal gerçekliğin psikolojik bağlamında, hastaları aşırı yormamak için “daha azı daha fazladır” ilkesi sıklıkla geçerlidir.
Bu çalışma fobilere odaklansa da, genelleştirilmiş anksiyete bozuklukları ve panik ataklardaki faydalarından bahsedilmeden geçilmemelidir. Rahatlama programları, otonom sinir sistemini etkili bir şekilde iyileşme moduna sokabilir. Ormanlar ve çayırlar, su veya uzaklara uzanan manzaralar gibi doğal manzaralar – olumsuz deneyimler ve korkular olmadığı varsayılarak – “yumuşak büyülenme etkisi” [Täuber, 2020] yoluyla eş zamanlı uyanıklıkla rahatlama sağlayabilir. Gerçek ancak büyük ölçüde statik 360° motiflere sahip doğal fonlar öneriyoruz.
Şimdiye kadar, VR öncelikle bu programları kendi şirketleri veya uygulama merkezleri için yüksek yatırım maliyetiyle veya düşük kalitede oluşturmuş ve bunları kendi amaçları için dahili olarak kullanmış öncülere ayrılmıştı. Gerekli donanım son derece ucuz olsa da, bir Oculus Go yaklaşık 150 €’dan satın alınabilir, VR programlarının geliştirilmesi kendi yazılım çözümlerini, buna uygun yüksek performanslı bir bilgisayarı ve uzmanlardan buna uygun miktarda iş gerektirir. Almanya’da, VRET kliniklerde sunuldu ve halihazırda sunuluyor, örneğin vertigo ve araknofobi için, ancak bu programlar kendi uygulamalarında psikologlar ve psikoterapistler için mevcut değildir.
Öncelikle, VRET’in artan kullanımının finansal engelleri var. İki kursta da açıklandığı gibi bir seçenek, videoları kendiniz oluşturmak ve kullanmaktır. Ancak, hem bilgisayar tarafından oluşturulan sürükleyici 3D odaların (öncelikle fobi tedavisi için) hem de 360 derecelik videoların (öncelikle rahatlama için) psikologlar ve psikoterapistler için düşük maliyet ve düşük eşik değerlerinde içerik stokları veya kiralama modelleri şeklinde erişilebilir olmasını arzu edilir buluyoruz. VR Coach GmbH ile bu stratejiyi izliyoruz, böylece düşük yatırımla yüksek kalitede VR programları giderek daha fazla kullanılabiliyor. Vizyon: Basit uygulanabilirliği ve yüksek etkinliği nedeniyle VRET’i fobilerin tedavisinde yeni altın standart olarak belirlemek.
Edebiyat
Bandelow B.: Panik ve Agorafobi. Diagnose, Ursachen, Behandlung. Springer, Wien, New York 2001.
Bandelow B, Michaelis S: 21. yüzyılda anksiyete bozukluklarının epidemiyolojisi. Diyaloglar Klinik Nörobilim 2015; 17:327–35.
Benbow AA, Anderson PL: Kaygı bozuklukları için sanal gerçeklik maruziyet terapisinde aşınmanın meta-analitik bir incelemesi. J Anxiety Disord 2019; 61:18–26.
Boeldt D, McMahon E, McFaul M, Greenleaf W: Kaygı Bozukluklarının Tedavisini Geliştirmek İçin Sanal Gerçeklik Maruz Bırakma Terapisinin Kullanılması: Klinik Kabul Alanlarının ve Olası Engellerin Belirlenmesi. Front Psikiyatri 2019; 10:773.
Carl E, Stein AT, Levihn-Coon A, Pogue JR, Rothbaum B, Emmelkamp P, Asmundson GJG, Carlbring P, Powers MB: Kaygı ve ilgili bozukluklar için sanal gerçeklik maruziyet terapisi: Rastgele kontrollü denemelerin bir meta-analizi. J Anxiety Disord. 2019; 61:27-36.
Fernandez E, Salem D, Swift JK, Ramtahal N: Bilişsel davranışçı terapiden ayrılmanın meta-analizi: Büyüklük, zamanlama ve moderatörler. Danışmanlık ve Klinik Psikoloji Dergisi 2015; 83:1108–1122.
Fodor LA, Coteţ CD, Cuijpers P, Szamoskozi Ș, David D, Cristea IA: Kaygı ve depresyon semptomları için sanal gerçeklik tabanlı müdahalelerin etkinliği: Bir meta-analiz. Sci Rep 2018; 8:10323.
Opriş D, Pintea S, García-Palacios A, Botella C, Szamosközi Ş, David D: Kaygı bozukluklarında sanal gerçeklik maruziyet terapisi: nicel bir meta-analiz. Depress Anxiety 2012; 29:85-93.
Shiban Y: Angststörungen’in Virtuelle Expositionstherapie’si. Der Nervenarzt 2018; 11.
Swift JK, Greenberg RP: Yetişkin psikoterapisinde erken sonlandırma: bir meta-analiz. J Consult Clin Psychol. 2012; 80: 547–559.
Täuber M: Gedanken als Medizin. Goldegg, Berlin/Wien, 2020.
Täuber M & Altenhofer M: Sanal Gerçeklik ve Doğal Ortamda Stresle İlgili Sorunlar. Vorbereitung’daki el yazması.
Wancata J, Freidl M, Fabrian F: Epidemiologie der Angststörungen. Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2011; 12, 332-335.
Yazarlar
Michael Altenhofer, Dr. Marcus Täuber
